国家赔偿申请书

（向人民法院赔偿委员会申请国家赔偿用）

赔偿请求人：……(写明姓名或者名称等基本情况)

赔偿义务机关：……(写明名称、住所地)

法定代表人：（写明姓名、职务）

复议机关：……(写明名称、住所地)

法定代表人：（写明姓名、职务）

×××（赔偿请求人姓名或名称）因……（申请国家赔偿的案由），申请×××（赔偿义务机关名称）……（具体赔偿要求）。

事实与理由：

   ……（主要是认为赔偿义务机关及其工作人员侵权造成赔偿请求人合法权益损害的事实和根据；已经向赔偿义务机关申请国家赔偿、向复议机关申请复议，认为赔偿义务机关、复议机关作出决定错误的理由，或者逾期不作出决定的事实和证据；根据有关法律规定应当获得国家赔偿的理由）。

……（证据和证据来源，证人姓名和住址）

此致

XXX人民法院赔偿委员会

附件：……（本国家赔偿申请书副本三份和有关法律文书及证明材料目录）

 赔偿请求人：（签名或盖章）

年   月   日

填写说明：

1. “赔偿请求人”系自然人的，应写明姓名、性别、身份证号码或者出生时间、民族、职业、工作单位、住址、有效联系方式；系法人或者其他组织的，应写明名称、住所地、组织机构代码，法定代表人或主要负责人姓名、职务、有效联系方式。有委托代理人的，写明委托代理人姓名、性别、职业、工作单位、住址、联系方式等。

2. 赔偿申请书尾部的“此致×××人民法院”为被请求赔偿义务机关的法院名称。

3. 附件“有关法律文书及证明材料目录”栏，根据具体情况分别列项标注，目录应与提交的有关法律文书及证明材料相符。

4. 用A4纸打印或书写，书写时应字迹清楚，避免使用铅笔、圆珠笔等易褪色不易长期保管的工具材料书写。